崔瑞琴 上海中医药大学2005级博士研究生 景小平 上海中医药大学2006级博士研究生
雷公藤属卫矛科木质藤本植物。其味苦、辛，性凉，归肝、肾经。有大毒。具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒等功效。曾作为杀虫剂使用，后用于麻风病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的治疗。上世纪70年代被引入肾脏病的治疗，并经临床证实其具有肯定的降蛋白疗效。随后大量的实验表明，雷公藤具有较强的抗肿瘤、抗炎、抗生育作用和免疫抑制、免疫调节作用。其多种制剂也相继面市，有的已被列为国家基本药品。已经从雷公藤植物中分离出生物碱、二萜、三萜、苷类等多种化学成分，临床应用较广的是雷公藤多甙片。
雷公藤多甙片临床主要用于治疗类风湿性关节炎和肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、紫癜肾、狼疮肾、糖尿病肾病等多种肾脏疾病，同时还可用于肾脏移植排斥、银屑病、强直性脊柱炎、口眼干燥症、白塞氏病、湿疹、疥疮、顽藓、皮肌炎、复发性口疮等疾病的治疗。随着临床应用范围的扩大，过度使用、疗程过长、剂量过大等现象也日益增多。正确全面地认识雷公藤及其制剂的不良反应在当前具有重要的意义。
如何认识雷公藤的“有大毒”
中医学中“毒”的含义非常广，中药有“毒”是指导致人体出现非治疗目的的临床表现的作用，与之相对应的是西医界的认识中有“毒性”、“不良反应”、“副作用”三词。在认识雷公藤的负面作用时必须也应该弄清楚一点。换句话说，我们可以这样理解，毒性是指药物引起的严重的脏器实质和功能损害，并且可能危及生命的作用；不良反应或称副作用是指在治疗同时出现的药物对人体的系统、器官所产生的损伤，但是多能被控制，不影响治疗，并且这种损伤在停药后或经其他药物治疗后可以恢复。通过回顾既往的文献发现，凡是用雷公藤后导致严重后果危及患者生命的病例均有不正确使用的因素，如自杀、误服、擅自加大用量、煎煮时间过短、使用时间过长等。只要是在医生的指导下正确使用雷公藤，都是安全而有效的。其出现的负面效果应该属于不良反应或副作用。
雷公藤不同部位的毒性有很大差异，同时不同的采摘季节、不同的剂型、不同的分离提纯方法或不同的产地、生长条件（包括海拔、光照时间、雨水、温度等）及不同的厂家所生产的雷公藤毒性都不尽相同。这些因素导致临床应用过程中对药品的疗效和毒性评价的不同。在比较雷公藤的疗效和副作用时需要考虑这些不同，才能得出客观的比较结果。同时在评价雷公藤的疗效和毒性评价关系和应用剂量时，药品的生产厂家及其质量控制也是非常重要的一个环节。
不合理使用雷公藤多甙片可导致多器官系统的损伤，据文献报道有消化道系统（出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）、造血系统（白细胞或全血细胞减少、再障）、肝脏、肾脏、心肌、性腺（女性月经紊乱、闭经；男性精子减少、无精等）皮肤及神经系统等，其中肝酶升高、白细胞总数下降和女性的月经紊乱、闭经为多见。这些主要不良反应在停药或加用一些保护作用的药物后多能恢复。长期服用后可能出现的副作用是目前医患关注的热点。虽然我们已看到个别长期服用雷公藤多甙片的病人没有出现明显的上述不良反应，但是由于缺乏长期的大样本、随机、多中心的临床观察而很难评价。
如何安全合理应用雷公藤及其制剂
正确的药用部位和采摘季节 雷公藤的根、茎、叶、花、芽均有毒性，其中叶和花的毒性较大，特别是嫩叶尖，5~7个即可致死，鲜叶3片即可中毒。药用部分主要是根及根茎。传统的用法是去其根皮，只用根心。有“去皮务尽”的说法，包括去其根缝中的皮。在现代的药品制备过程中多是用去根皮的全根或根心。采摘季节以秋季为佳。
严格适应症 雷公藤多甙片在临床主要作为免疫抑制剂使用，在肾脏病领域主要有抑制系膜增殖和降尿蛋白功效。例如在治疗过敏性紫癜时，如果是单纯的皮肤损害尤其是单次发作、没有肾损害的病人，一般不主张用雷公藤多甙片；如果是反复发作并且以尿蛋白为主的紫癜肾患者方可使用。另外，青春期慎用，孕期、哺乳期、年期忌用。
剂量和疗程 作为中草药煎剂使用，成人最大剂量不应该超过20g/天，并需要久煎（2小时）。如果应用的是雷公藤多甙片，成人最大量不能超过120mg/天，儿科建议根据体重计算用量，而不是根据年龄以每天用药总量作为标准来使用。全程应用一个剂量者，适宜在0.2~1mg/kg/d，分次服用。全程不同剂量者最大剂量不宜高于2mg/kg/d，需分次口服；目前临床采用的倍量法（2mg/kg/d），多持续1月即需减量继续治疗后停药。持续时间根据病情来决定。关于疗程，常规总用药时间为3~6月，最长不能超过2年。
密切监测实验室指标 在应用雷公藤多甙片前，必须进行肝功能和血常规检查，各项指标正常方可使用。用药初1月内必须每周查血象，如果正常，之后可以1个月查1次。同时每月检测肝功能、肾功能指标1次。白细胞低于正常范围者考虑停药；对于肝酶轻度升高（在1倍以内）者在加用保肝治疗后多无须停药，但是如果持续升高者应停药观察，或给予相应治疗。
护肝治疗 用雷公藤或其制剂，无论肝功能如何都建议使用护肝药物，如肝泰乐（葡萄糖醛内酯，葡萄糖醛酸内酯）、美能（复方甘草甜素片，复方甘草酸苷片）等。
中药配伍减毒保效（增效） 研究显示益气活血、补肾、健脾中药配伍使用可以有效降低雷公藤及其制剂的不良反应，如白及、甘草可减少对胃的刺激，何首乌、蛇床子、甘草同用可拮抗对肝脏的损伤，六味地黄丸、五子衍宗丸和乌鸡白凤丸等可分别对抗男性和女性生殖系统损伤。梁文波等人的研究表明，中药复方五子四物瓜石汤（栝楼、石斛、白芍、生地、当归、五味子、菟丝子、枸杞子、车前子、复盆子）对雷公藤多甙片所致的消化道、生殖系统损伤具有显著对抗作用,且不妨碍其抗炎、免疫调节和改善血流变等作用的发挥。需要注意的是不宜同时使用雷公藤草药煎剂和片剂。
注意比较不同厂家的制剂差异。
临床中注意以上各点，就可以做到安全合理使用雷公藤，最终做到即用雷公藤之长又可避免其害。资料来源：中国中医药报
